RESUMEN
Antecedentes
La acupuntura gana en adeptos como
tratamiento para el dolor crónico en la zona lumbar-sacra; no obstante,
sus mecanismos terapéuticos siguen generando controversia, en parte por
la falta de un método objetivo para medir el dolor subjetivo. Las
imágenes cerebrales por resonancia magnética en estado de reposo
(rsmMRI) han puesto de manifiesto una conectividad defectuosa en el DMN
(Default Mode Network; sistema
de conexiones neuronales entre determinadas zonas del cerebro) en
pacientes con dolor crónico. También ha demostrado que la acupuntura
aumenta la conectividad DMN en regiones cerebrales relacionadas con la
modulación del dolor, y en otras regiones relacionadas con los afectos y
las emociones en sujetos sanos.
Objetivo
Este estudio pretende explorar cómo
el dolor crónico en la zona lumbar-sacra influye en el DMN y si, y cómo,
la conectividad alterada de DMN vuelve a la normalidad después de
acupuntura para tratar el dolor clínico.
Métodos
Se analizaron datos de 20 pacientes
con dolor crónico en la zona lumbar-sacra antes y después de 4 semanas
de tratamiento, y los de sus correspondientes homólogos en edad y género
sanos sin tratamiento. Se aplicó análisis de componentes independientes
para determinar la conectividad dentro del DMN. Estos resultados se
combinaron con análisis de correlación para el cálculo de covarianza en
cambios de la conectividad del DMN y cambios en el dolor clínico. Se
utilizaron datos de la escala analógica para evaluar los niveles de
dolor clínico.
Resultados
Los pacientes con dolor crónico en
la zona lumbar-sacra presentaban menor conectividad en DMN que los
controles sanos, principalmente en córtex prefrontal dorsolateral, medio
prefrontal, giro cingulado anterior y precúneo.
Tras la acupuntura, los pacientes
recuperaron la conectividad hasta casi los niveles de conectividad de
individuos sanos. Además, las reducciones en dolor clínico se
correlacionaron con aumentos en la conectividad DMN.
Conclusiones
Los resultados sugieren que la
modulación de DMN con acupuntura está relacionada con sus efectos
terapéuticos sobre el dolor crónico en la zona lumbar-sacra. Las
imágenes por resonancia magnética del DMN proporcionan un método
objetivo para evaluar los efectos de una analgesia inducida por
acupuntura.
INTRODUCCIÓN
Recientes estudios sobre el dolor, basados en imágenes
del cerebro, se han centrado más en las alteraciones de la activación
del cerebro que en las disfunciones periféricas asociadas con el dolor
crónico en la zona lumbar-sacra, y han llegado a la conclusión de que un
tratamiento efectivo debería invertir la actividad anormal cerebral.
La técnica de MRI funcional en estado de reposo (rsfMRI), recientemente desarrollada, puede ser utilizada para visualizar la correlación entre el dolor crónico y la conectividad intrínseca del DMN, y cómo esta conectividad está relacionada
con el dolor en estado basal de reposo y con la disminución de dolor
después de la intervención. Por tanto, este método puede ser utilizado
para investigar la correlación entre la conectividad del DMN con el
efecto perdurable de la acupuntura más allá del momento en que se
retiran las agujas; es decir, puede utilizarse específicamente para
investigar los efectos terapéuticos de la acupuntura.
Este estudio se ha centrado en las propiedades espaciales
de la conectividad funcional en estado de reposo del DMN como queda
reflejado en el mapa de componentes espaciales de DMN. En primer lugar,
hemos comprobado si había diferencias entre la conectividad del DMN de
individuos sanos y la de pacientes con dolor crónico en la zona
lumbar-sacra. En segundo lugar, exploramos cómo las
respuestas del DMN en reposo eran alteradas por tratamiento de
acupuntura prolongado y si los cambios potenciales en el DMN se
correlacionaban con los cambios en la intensidad del dolor en pacientes
con dolor crónico en la zona lumbar-sacra.
MATERIAL Y METODOS
Criterios de Inclusión
Todos los participantes eran
diestros, sin antecedentes de enfermedades médicas o psiquiátricas
significativas, y firmaron el consentimiento informado. Los pacientes
tenían que haber padecido dolor en la parte baja de la espalda y/o dolor
en un miembro inferior durante al menos 3 meses y haber reportado una
intensidad de dolor ≥ 5 en una escala VAS de 0-10.
Diseño del Estudio
Aplicamos una prescripción de
acupuntura estandarizada que es considerada efectiva para el dolor
crónico en la zona lumbar-sacra. Se eligieron 8 puntos de acupuntura en
la región lumbar y parte inferior de la pierna: V23 (bilateral), punto Ah shi
en zona baja de espalda, Du3, V40 (bilateral) y R3 (bilateral). Los
pacientes recibieron 30 minutos de acupuntura 3 veces a la semana
durante 4 semanas (12 sesiones en total).
A los pacientes se les pidió que se
tendieran en el scanner de MRI, que mantuvieran la mente en blanco, que
cerraran los ojos y que evitaran quedarse dormidos. Los pacientes con
dolor crónico en la zona lumbar-sacra fueron escaneados dos veces para
obtener 6,87 min de datos de rsfMRI cada vez, antes y después del
tratamiento de 12 sesiones de acupuntura. El grupo sano fue también
escaneado 2 veces, con el mismo intervalo de tiempo entre scans que el
grupo dolor crónico en la zona lumbar-sacra, pero sin tratamiento de
acupuntura.
Intervención
Experiencias de los médicos
El tratamiento con acupuntura se
administró por un acupuntor clínico que ha sido miembro del Departamento
de MTC del Hospital de Huashan durante 18 años. La evaluación del dolor
fue realizada por u doctor con 10 años de experiencia en el
Departamento de Rehabilitación.
Las Agujas
Las agujas de acero inoxidable,
estériles, desechables, de (diámetro x longitud) 0,25 x 40 mm ó 0,35 x
50mm (Suzhou Medical Appliance Factory, Suzhoy, República Popular China)
se usaron una sola vez. Las agujas eran insertadas a una profundidad
entre 5 y 30 mm generalmente, dependiendo del punto de acupuntura; tras
la inserción se realizaba estimulación manual para provocar la sensación
de qi; esta estimulación
consistía en girar la aguja cada 15 minutos y justo antes de quitar la
aguja a los 30 minutos de la sesión de acupuntura.
Valoración del dolor clínico
Antes de cada resonancia magnética los pacientes registraban la intensidad del dolor en una escala VAS.
Análisis estadístico
Se realizó un test de Student de
muestra única para derivar mapas de conectividad de DMN; otro test de
Student entre muestras apareadas para comparar los cambios en la
conectividad DMN antes y después de la acupuntura en pacientes con dolor
crónico en la zona lumbar-sacra, y un test de Student entre muestras
independientes para comparar los cambios en la conectividad DMN de
pacientes con dolor crónico en la zona lumbar-sacra antes de la
acupuntura con los cambios en los sujetos control. Se eligió un nivel de
significación estadística con p>0,05. A partir de de los datos
obtenidos con rsfMri (tanto antes como después de la acupuntura) se
calculó el coeficiente de correlación de Spearman entre las intensidades
de dolor clínico (medidas con la escala VAS) de los pacientes con dolor
crónico en la zona lumbar-sacra y el número de voxels de los mapas IC
del DMN, para analizar la relación entre los cambios de la intensidad
del dolor y los cambios en la conectividad DMN.
RESULTADOS
Se recogieron los datos de las dos
sesiones de rsfMRI de los 10 controles sanos y de los 18 pacientes que
completaron las 12 sesiones del tratamiento de acupuntura. Dos pacientes
abandonaron porque tomaron medicamentos analgésicos. Los datos
obtenidos cumplían los requisitos para ser procesados, y se generaron
las imágenes relevantes de DMN.
Antes del tratamiento, la mayoría de
las puntuaciones de dolor en dolor crónico en la zona lumbar-sacra fue
5,9 (mediana 6; rango 4 – 8); después del tratamiento fue 1,20 (mediana
1; rango 0 – 2). La diferencia fue significativa (T=610, p<0,001,
Test de suma de rangos)
Los mapas de IC más
ajustados de los individuos control presentaban los valores anatómicos
esperados de conectividad DMN en reposo dentro del lóbulo parietal
inferior, córtex cingulado posterior , las áreas médias de los giros
medios, inferior y frontal superior, y el precúneo.
Antes del tratamiento, las
conectividades DMN en los pacientes con dolor crónico en la zona
lumbar-sacra vs grupo sano mostraban reducciones de este sistema de red
en córtex dorsolateral prefrontal (DLPFC), cortex prefrontal medio
(MPFC), giro cingulado anterior (ACG) y precúneo. Después del
tratamiento con acupuntura, las conectividades del DMN en el grupo de
pacientes fueron casi idénticas que en el grupo control.
Específicamente, las conectividades
de DLPFC, MPFC, ACG y precúneo aumentaron en la MRI post-acupuntura en
comparación con las obtenidas en la MRI pre-acupuntura del grupo dolor
crónico en la zona lumbar-sacra.
El número medio de voxels
con propiedades DMN en el grupo control fue de 2047, y en el grupo con
dolor crónico en la zona lumbar-sacra fue de 1739 y 1998 antes y después
del tratamiento respectivamente. Esta diferencia resultó ser
significativa (p<0,01).
La correlación entre las diferencias pre- y
post-tratamiento en el número medio de voxels con propiedades DMN y las
diferencias pre- y post-tratamiento en las valoraciones del dolor
espontáneo de pacientes con dolor crónico en la zona lumbar-sacra fueron
estadísticamente significativas (r=-0,805, p<0,1).
DISCUSION
Nuestros principales hallazgos
demuestran que pacientes con dolor crónico en la zona lumbar-sacra
presentaban valores anormales de conectividades DMN en reposo, en
comparación con los controles sanos. Estas desviaciones incluyen DLPFC,
MPFC, ACG y precúneo; y fueron revertidas a sus valores normales tras el
tratamiento con acupuntura. Además, las reducciones en el dolor clínico
estaban positivamente correlacionadas con un aumento en la conectividad
DMN.
Resulta interesante que el dolor
crónico incluya el recuerdo del dolor, que puede persistir mucho tiempo
después de que la fuente del dolor inicial haya desaparecido, y la
incapacidad para borrar el recuerdo del dolor original puede conducir al
dolor mediado centralmente. Suponemos que la acupuntura para dolor
crónico, que implica la conectividad transitoria de cada estimulación, transferirá el dolor del DMN a regiones cerebrales relacionadas con los afectos y con los recuerdos en múltiples sesiones, lo cual puede ayudar a erosionar recuerdos de dolor mediados centralmente.
En nuestros pacientes, el DMN
mantuvo sus propiedades espaciales en el patrón de conectividad de
arquitectura funcional, pero se interrumpía en los episodios de dolor,
afectando a varias regiones cerebrales (DFPFC, MPFC, ACG y precúneo)
supuestamente implicadas en la modulación del dolor y en procesos
afectivos emocionales. Aparentemente el dolor crónico está asociado con
problemas en la capacidad cognitiva. Suponemos que una conectividad
anormal en el DMN, que está ligado a la auto-percepción, interviene en
el procesamiento del dolor, así como en la modulación del aspecto
afectivo-emocional del dolor.
CONCLUSIÓN
Se utilizó la conectividad dentro
del DMN como un marcador objetivo basado en neuro-imágenes que nos
permitió rastrear el dolor y su alivio debido a los efectos terapéuticos
de la acupuntura en el dolor crónico en la zona lumbar-sacra. Este
enfoque avanzado es un ejemplo de cómo se puede facilitar el
conocimiento de los mecanismos de dolor crónico en la zona lumbar-sacra
entendiendo cómo el cerebro correlaciona los efectos terapéuticos de la
acupuntura para el dolor crónico.
Para más
información: Li J Zhang et al. Acupunt Med 2014;32:102-108.
Ji Li1, Jun-Hai Zang2, Tao Yi1, Wei-Jun Tang2, Song-Wei Wang3, Jing-Cheng Dong1
1
Departamento de Medicina Integrada Tradicional y Occidental, Hospital de Huashan, Universidad de Fundan, Shanghai, China
2Departamento de Radiología, Hospital de Huashan, Universidad de Fundan, Shanghai, China
3Departamento de Rehabitlitación, Hospital de Huashan, Universidad de Fundan, Shanghai, China
