INTRODUCCIÓN
En Medicina China, la patogenia del edema se asocia a trastornos que afectan la función del riñón, bazo o pulmón. El riñón con sus diversas funciones, es importante por su relación con los otros órganos que también se vinculan con la formación de edema. En el tratado clásico de Medicina China Su Wen4 se precisa:«El riñón es el lugar de almacenamiento de la energía yang y raíz de todo lo que se almacena en el cuerpo. Los riñones almacenan la esencia qi de las 5 visceras y 6 órganos… Esto llena los huesos y las medulas. Siendo un elemento agua en el jiao inferior, el riñón es considerado yin. Es también shao yin de los 3 yin y corresponde al invierno».
La esencia primaria (cielo anterior en medicina tradicional china) es congénita, mientras la esencia secundaria o adquirida (cielo posterior en medicina tradicional china) deriva de los alimentos y el aire, los cuales son transformados por el bazo y el pulmón respectivamente. La esencia congénita es el fundamento de la esencia adquirida, y su manifestación depende de esta esencia adquirida. En la teoría de los 5 movimientos, el fuego genera a la tierra. Este fuego es necesario para iniciar y mantener la transformación de los alimentos en el bazo para la esencia adquirida. La esencia congénita se nutre desde la esencia adquirida y se almacena en los riñones. El riñón gobierna al agua, mientras el pulmón gobierna al qi y lo distribuye. El encargado del transporte será el san jiao, que constituye la vía de circulación del agua, ejerce el transporte de los alimentos, y el comienzo y final de la circulación del qi. Las alteraciones de alguna de estas funciones mencionadas se asocian al edema en medicina china.
SÍNDROME EDEMATOSO (EDEMA) SEGÚN LA MEDICINA CHINA
Desde el punto de vista del sistema tradicional chino, la presencia de edema se asocia al compromiso de tres órganos: riñón, bazo y pulmón. El riñón gobierna el agua, el bazo gobierna el movimiento y transformación del agua y el pulmón es la compuerta de estos canales.Como primer enfoque, Zhu Dan Xi, compendía la patogenia de los órganos al diferenciar el edema yang y el edema yin. Describió el edema yang (relacionado a la repleción) por las siguientes características: edema que inicia generalmente en rostro, fiebre, escalofríos, tos, faringitis, hematuria, constipación, distensión abdominal, lengua con saburra delgada y pulso rápido. Este tipo de edema es resultado de la humedad interna asociado a agentes patógenos externos (como viento- calor o viento-frio) que bloquean la función del qi del pulmón y del san jiao con inducción de edema (el san jiao tiene la función de transporte que favorece el movimiento del qi por los órganos). En cambio, el edema yin (relacionado al vacío) tiene las siguientes características: edema de cara y extremidades inferiores con fóvea, opresión torácica, hiporexia, extremidades frías, lasitud, deposiciones no formadas, orina escasa, pesadez generalizada y dolor lumbar bajo. La lengua es obesa con saburra blanquecina, pulso profundo, lento o débil. El edema yin es producto de un vacío del qi del bazo-riñón y vacío de yang. Entendiéndose que en caso de vacío de yang el agua no es transformada y se acumula3.
FISIOPATOLOGÍA
La relación de los órganos con el edema, consigna la función de los mismos y ha sido descrito en los tratados clásicos de medicina china. La relación con el riñón, precisa su función como se menciona en el Su Wen:«El norte corresponde al frío y al agua. El agua es producida del frío. El sabor correspondiente es lo salado, el agua produce lo salado y ello produce al riñón, el cual obtiene la esencia y produce la grasa que producirá a la médula».
El riñón está conectado con el corazón, pues ambos pertenecen al Shao Yin. El yang del corazón desciende para calentar al yang del riñón, mientras el yin del riñón asciende para nutrir al yin del corazón. Por lo cual, en el vacío de yang no se puede transformar el agua, pudiendo inducir humedad. La humedad es un patógeno de naturaleza yin y se asocia al frío. Cuando la humedad prevalece, el yang se encuentra débil. Los riñones al gobernar el agua, almacenar la esencia (qi original) y ser la puerta del fuego, en el vacío de yang del riñón se afecta el control del agua y se acumula.
Como el fuego genera a la tierra, el fuego de Shao Yin desde el riñón es necesario para la función del Tai Yin del bazo para transformar los alimentos y dispersar los fluidos. Por ello, el edema se puede asociar al vacío del qi del bazo y riñón, y las deficiencias de uno, puede afectar las deficiencias del otro.
Cuando el riñón está débil, el hígado también se afecta por tener un origen común (agua del riñón es madre de la madera del hígado en el ciclo de los 5 movimientos). Al afectarse el yin del hígado, el yang qi del hígado se torna excesivo, induciendo un efecto no compensado de la madera sobre la tierra dañando al bazo2.
En el caso del pulmón, el qi del pulmón favorece la función de descenso (en caso contrario de qi reverso se observa disnea o asma), y el bazo (que regula el qi adquirido) con su función nutritiva, favorece el ascenso de la energía. El Su Wen menciona4:
«La energía pura fluye en forma ascendente hasta los pulmones (transmitida desde el bazo), y los pulmones que corresponden a la energía del Cielo, vuelven a regular el paso del agua a fin de transmitir la energía del agua hacia la vejiga, entendiéndose que la energía de la tierra asciende para convertirse en nubes, y la energía del Cielo desciende para convertirse en lluvia».
Como se menciona en este tratado clásico, el pulmón favorece la regulación del agua, lo cual enfatiza la relación entre Tai Yin y Shao Yin. Cuando un agente patógeno externo bloquee el qi del pulmón, comprometerá y bloqueará el yang.
CLASIFICACIÓN DE PATRONES ASOCIADOS AL EDEMA
Existen diversos patrones relacionados al edema según la medicina tradicional china, y que poseen sus propias manifestaciones clínicas y objetivos de tratamiento2:1. Viento frío que invade al pulmón: Inicio súbito de edema, aversión al viento, fiebre, dolor articular y orina escasa. Lengua con saburra blanquecina y pulso flotante. El objetivo de tratamiento es dispersar el viento-frío e desinhibir la diuresis.
2. Viento calor que afecta pulmón: Inicio súbito de edema, fiebre, aversión al viento, diaforesis, sed, tos, odinofagia y faringe congestiva y orina escasa. Lengua con punta roja, pulso flotante y rápido. El objetivo del tratamiento es depurar el calor e desinhibir la diuresis.
3. Humedad que afecta al bazo: Edema de inicio insidioso y curso progresivo, fatiga, opresión torácica, nausea, orina escasa. Lengua con saburra blanquecina, pulso lento y profundo. El objetivo del tratamiento es transformar la humedad, tonificar el bazo, favorecer el flujo del yang e desinhibir la diuresis.
4. Calor humedad: Edema, opresión torácica, glomus epigástrico con distensión, hiporexia, irritabilidad, sed, orina escasa, constipación. Lengua con saburra amarilla y pulso rápido, profundo o resbaladizo. El objetivo del tratamiento es depurar el calor, eliminar la humedad, desinhibir la diuresis.
5. Vacio del qi del bazo: Edema esporádico, complexión pálida en rostro, hiporexia, fatiga, debilidad, disnea, distensión abdominal, sensación de frio en extremidades, deposiciones no formadas. Lengua pálida, edematosa, saburra blanquecina gruesa y pulso profundo, lento o débil. El objetivo del tratamiento es tonificar el qi del bazo e desinhibir la diuresis.
6. Vacio del yang del bazo: Edema indurado con fóvea, debilidad, aversión al frio, ingesta de alimentos y bebidas tibias, ausencia de sed, deposiciones no formadas, orina escasa, lengua pálida con saburra blanquecina delgada, obesa y pulso lento y profundo. El objetivo del tratamiento es tonificar el yang del bazo.
7. Vacio del yang del riñón: Edema con fóvea, tinnitus, mareos, complexión pálida, palpitaciones, disnea, orina escasa, nocturia, sensación de extremidades frías, fatiga, aversión al frio. La lengua es pálida con saburra blanquecina y el pulso es profundo, lento sin fuerza. El objetivo del tratamiento es tonificar el yang del riñón.
Diversas fórmulas se han descrito para estos patrones, por ejemplo para el viento frio y el viento calor que afecta el pulmón se puede utilizar respectivamente Ma Huang jia Zhu Tang (ma huang, gui zhi, xing ren, bai zhu y zhi gan cao) o Yue Bi jia ZhuTang (ma huang, bai zhu, shi gao, sheng jiang, gan cao y da zao). En el caso de vacío del yang del riñón se puede utilizar la formula Zhen Wu Tang (fu zi, fu ling, bai shao, bai zhu y sheng jiang). El caso de vacío del qi de bazo y riñón se puede utilizar Wu Ling San (gui zhi, bai zhu, fu ling, zhu ling y ze xie). El uso de estas y otras fórmulas, se considera previo análisis de los textos clásicos.
FÓRMULAS PARA EL EDEMA SEGÚN LOS TEXTOS CLÁSICOS
El Jin Gui Yao lue corresponde a una sección del Shang Han Za Bing Lun (tratado de enfermedades por frio y miscelánea), atribuido a Zhang Zhong Jing que vivió en la dinastía Han en el año 150-219 d.c. El Shang Han Lun, fue compilado posteriormente por Wan Shu He (210-285 d.c.).Shang Han Lun
El tratado de Shang Han Lun considera los trastornos asociados al frío, siendo uno de sus trastornos los expresados en el Tai Yang, el cual se asocia a desordenes que afectan la función de diaforesis o de diuresis. En este sentido, una de las fórmulas descritas en este tratado en relación al edema es Wu Ling San, la cual aparece en diversas líneas en relación al patrón Tai Yang, que es caracterizado por sed, dificultad de la diuresis y acompañado a la presencia o ausencia de síntomas externos. El texto hace referencia a lo siguiente:
«Si el pulso es flotante, la diuresis está inhibida y hay presencia de sed, Wu ling San es el tratamiento indicado5».
Debe entenderse que la utilización de Wu Ling San considera una incapacidad del qi para transformar el agua, pudiendo comprometer el qi de la vejiga por lo que puede generar además enuresis o incontinencia6.
Otra fórmula utilizada en el caso del edema por vacío del yang del riñón es Zhen Wu Tang. Esta fórmula fue descrita en el Shang Han Lun está relacionada al patrón de Shao Yin que cursa con un exceso patológico de agua en el organismo, en donde se refiere:
«Cuando la enfermedad Shao Yin no ha cesado… y hay dolor abdominal, inhibición de la diuresis, pesadez, dolor en miembros y diarrea, entonces existe un trastorno de exceso de agua y habrá tos, vómitos o orina desinhibida y en este caso está indicado Zhen Wu Tang5».
Este patrón implica como consecuencia del vacío del yang del riñón, un exceso de agua. Cuando afecta el jiao medio, el qi frío por agua genera dolor abdominal afectando la función del bazo y estómago, generando vómitos y diarrea. En el jiao inferior se afecta la transformación del qi de la vejiga inhibiendo la diuresis y generando edema.
3.2. Jin Gui Yao Lue
3.2.1. Tipos de edema
El tratado clásico de medicina china Jin Gui Yao Lue, considera los trastornos asociados también a la humedad. En relación al edema, este ha sido explicado en diversas líneas:
«El edema puede ser clasificado en 5 tipos: Edema por viento, edema en piel, edema regular, edema indurado, edema con diaforesis amarilla. En el edema por viento el pulso es flotante, hay dolor articular y aversión al viento. El edema de piel tiene síntomas de pulso flotante, presencia de fóvea, abdomen distendido y tenso, el paciente no tiene sed y no hay aversión al viento. En estos casos el tratamiento debiera ser la diaforesis. En caso de edema regular, el pulso es profundo y lento y puede haber sibilancias. En el edema indurado el pulso es profundo y hay distensión abdominal sin sibilancias. En el edema de secreción amarilla el pulso es profundo, lento, hay fiebre, con opresión en el pecho y edema en extremidades y cara; este edema sin un tratamiento puede evolucionar a un absceso7».
En esta clasificación, en el edema por viento hay una contracción externa que afecta al pulmón, en el edema de piel el compromiso es de bazo y pulmón, pero el agua aún no ha penetrado en el interior por lo que la humedad no es transformada en calor y por ello hay ausencia de sed. En esos casos se puede aplicar la diaforesis como tratamiento (clínicamente, este tipo de edema se puede asociar a algunas glomerulonefritis). El edema regular afecta al riñón, pudiendo asociarse a la insuficiencia de yang del bazo y riñón, por lo que el pulso es profundo y se asocia a congestión (clínicamente, se puede asociar al síndrome nefrótico con anasarca y congestión pulmonar). El edema indurado hace referencia en que no compromete el Jiao superior, siendo el principal compromiso el abdominal (como se aprecia en los pacientes con cirrosis). El edema de secreción amarilla que se puede complicar a absceso, está relacionado a la presencia de calor-humedad.
El edema por viento propiamente no es una enfermedad Tai Yang como se puede entender en el tratado Shang Han Lun. El edema por viento, si bien tiene el pulso flotante y tenso, no hay dolor articular sino pesadez y mejora con la diaforesis. En estos casos el tratamiento indicado según el Jin Gui Yao Lue es Fang Ji Huang Qi Tang (fang ji, huang qi, gan cao y bai zhu) o Yue Bi Tang (ma huang, shi gao, sheng jiang, da zao y gan cao).
El caso de edema regular y pulso débil y profundo, se atribuye a Shao Yin y debe indicarse Ma Huang Fu Zi Tang (ma huang, gan cao, fu zi), en cambio, si se asocia a pulso flotante por asociarse a viento, el Jin Gui Yao Lue precisa que debe administrarse Ma Xing Shi Gan Tang (ma huang, xing ren, shi gao, gan cao). En este caso la promoción de la diaforesis por enfermedad Shao Yin se realiza al entibiar los canales, y en caso de viento, liberando al pulmón.
3.2.2. Edema secundario al trastorno del metabolismo del agua
En el caso de los trastornos propiamente por humedad relacionado al trastorno del metabolismo del agua y edema, el Jin Gui Yao Lue7 precisa:
«En caso de enfermedad taiyang, se manifestará por dolor articular, pulso fino y profundo, siendo el indicador del trastorno por humedad, la diuresis inhibida y no las heces».
Como ya se ha referido, este trastorno Tai Yang no se entiende como en el tratado de las enfermedades por frío como el Shang Han Lun. En este caso, al ser afectada la circulación del qi, el pulso será profundo y se debe aplicar la diaforesis, la cual deberá tomar en consideración el clima, por lo que agrega lo siguiente:
«Viento y humedad generan dolor generalizado, el cual debe resolverse por la diaforesis; sin embargo, en un clima húmedo o lluvioso una diaforesis profusa puede dispersar solo el viento, mientras la humedad permanece; por lo que el tratamiento se orienta a una diaforesis moderada, de tal forma que el paciente debe percibir la diaforesis como si esta estuviera a punto de ocurrir, y así se resolverá el viento y la humedad».
Según el Jin Gui Yao Lue, en caso de humedad asociada al edema, la fórmula a utilizar es: Ma Huang Jia Zhu Tang (ma huang, gui zhi, xing ren, bai zhu y zhi gan cao), en la que el paciente al tener atrapados fluidos en el cuerpo se manifiesta con calor. Otra fórmula es Fang Ji Huang Qi Tang, en donde habrá rigidez o pesadez corporal, diaforesis, aversión al viento y pulso flotante. Esta fórmula utiliza huang qi, puesto que existe insuficiente qi y con ello favorece la acción de fang ji. Para la inducción de diaforesis, los textos clásicos no indican la asociación de ma huang, guizhi y fu zi al mismo tiempo, sino solo de ma huang con gui zhi, o de ma huang con fu zi, puesto que la inducción de una diaforesis profusa podría disminuir el yang y afectar la resolución de la humedad.
3.2.3. Edema asociado a enfermedades de flema, reuma y tos
En el tratado del Jin Gui Yao Lue, el edema también es descrito cuando se explica las enfermedades de flema, reuma y tos, entendiéndose reuma como humedad interna. Esta condición representa una manifestación síndrómica asociada a la retención de agua y fluidos que puede variar según el órgano afectado. Puede ocurrir con tos, disnea, vómito, glomus, distensión, palpitación, mareos, edema y diuresis inhibida. Se precisa:
«Cuando el agua se desplaza a las cuatro extremidades y no puede ser resuelto por diaforesis y coexiste con dolor generalizado y pesadez, esto se llama reuma por derrame7».
Otras formas de reuma descritas, serán las que afectan al pulmón, corazón e intestinos. La forma de reuma por derrame es menos severa al ser una condición limitada al intersticio en extremidades. Sin embargo, cuando la reuma afecta al pulmón, se refiere la presencia de tos, disnea con intolerancia al decúbito y edema generalizado.
Sobre el tratamiento de reuma o humedad interna, el Jin Gui Yao Lue describe las siguientes formulas:
«Si un paciente cursa con palpitaciones infraumbilicales, babeo o vomitos de saliva y mareos, esto indica agua, siendo indicada la formula Wu Ling San7».
En este caso existe un trastorno del metabolismo del agua llegando hasta la aversión al agua, siendo Wu Ling San una de las fórmulas utilizadas como consecuencia del trastorno del bazo y riñón.
Cuando el trastorno de reuma afecta al pulmón (puede ser secundario a un patógeno ambiental de frio/humedad que bloquea el qi del pulmón) y genera ausencia de diaforesis asociado a tos, disnea y sialorrea, el tratamiento indicado es Xiao Qing Long Tang (ma huang, shao yao, wu wei zi, gan jiang, gan cao, xi xin, gui zhi y ban xia). Esta fórmula promueve la diaforesis, liberando el exterior y calienta el interior. Sin embargo, esta fórmula por su naturaleza dispersante, puede afectar el yang qi, por lo cual refiere el Jin Gui Yao Lue:
«Si luego de tomar xiao qing long tang el pulso es profundo en la posición chi, con presencia de qi reverso en extremidades, qi reverso hacia faringe con discreto calor en rostro, boca seca pero con sialorrea, el edema se acumula en zonas de declive y genitales con diuresis inhibida, entonces se indica la formula gui ling wu wei gan cao tang7».
Esta fórmula contiene fu ling, gui zhi, gan cao y wu wei zi. Si bien ma huang apertura el Tai Yin del pulmón y es dispersante, en esta fórmula, fu ling apertura el Tai Yin del bazo y desinhibe la diuresis; wu wei zi por otro lado, contrae el yang flotante. Estos ingredientes son indicados en este caso, puesto que existe una disociación que resulta en un qi reverso del yang hacia la parte superior del cuerpo con la acumulación del yin qi en las zonas bajas del cuerpo. Posteriormente, en el mismo texto se describen modificaciones sucesivas: agregar gan jiang y xi xin si persiste la tos y retirar gui zhi si se ha resuelto el qi reverso; agregar ban xia por la presencia de reuma y vómito, sin presencia de sed a pesar de haber incluido dos hierbas calientes; finalmente refiere:
«Si luego de que el agua y el vómito es eliminado, y el paciente cursa con edema generalizado, se debe agregar xing ren».
Esta recomendación que resulta desde una serie de transformaciones del uso de xiao qing long tang por humedad interna en el pulmón, se manifiesta también con edema, por las alteraciones del trastorno del agua que afectan al pulmón. La modificación final que no incluye ma huang, se orienta a la deficiencia de yang en este caso, siendo importante la indicación de xing ren en su lugar, recordando que xing ren es amargo y actúa en el agua, pero también es pungente actuando en el metal y gobernando la dispersión.
FÓRMULAS PARA EL EDEMA SEGÚN PROPIEDADES DE LAS MATERIAS MEDICINALES EN MTC
Se describió que en el edema por viento, en los tratados clásicos se hacía referencia a la formula Fang Ji Huang Qi Tang o a Yue Bi Tang. En la fórmula Fang Ji Huang Qi Tang, el uso de fang ji es importante para la liberación del viento, huang qi por ser ligeramente tibia y dulce, tonifica el qi, siendo importante en la insuficiencia del bazo y favorece la diuresis. Bai zhu es tibia, dulce, amarga y elimina la humedad sin producir sequedad. Estas acciones se correlacionan con su indicación clásica de edema por viento con la presencia de pulso flotante y de pesadez asociado a la humedad8.Yue Bi Tang es una formula relacionada a Ma Huang Tang, esta última es mejor enfocada en las afecciones por viento frio (como se describe en el tratado de Shan Han Lun, y que se diferencia del Jin Gui Yao Lue en donde se consigna la afección de viento asociado al edema). En Yue Bi Tang, se retira gui zhi y xing ren, se aumenta la dosis de ma huang y se agrega sheng jiang, da zao y shi gao. El edema de Yue Bi Tang se asocia al edema tipo yang descrito al comienzo de esta revisión por Zhu Dan Xi. La mayor dosis de Ma Huang libera o dispersa el viento del exterior pero también es tibio, lo cual es balanceado con shi gao, que además tiene acción en el edema yang asociado al calor.
Ma Huang Fu Zi Tang fue descrito para el edema asociado a la presencia de pulso profundo por probable insuficiencia de yang del bazo y riñón. Fu zi calienta el interior, actúa sobre los meridianos de bazo y riñón por lo que es de gran utilidad en este caso. Ma Xing Shi Gan Tang fue descrito también en el mismo tipo de edema Shao Yin pero asociado a pulso flotante por asociarse a viento. Desde este análisis, se entiende su uso en casos de glomerulonefritis con hematuria. Ma Huang Jia Zhu Tang, que es ma huang tang agregando bai zhu, enfatiza el edema por viento frio que bloquea el qi del pulmón asociado a la humedad. Se enfatiza que el desbloqueo del yang en este caso o del wei qi, se da lugar además por el uso de gui zhi, que al ser pungente actúa en la madera y tonifica al fuego, lo cual es balanceado por ma huang y xing ren que son amargas (ma huang es pungente, tibio y amargo). La diferencia de esta fórmula con Fang Ji Huang Qi Tang que también contempla el bloqueo del qi del pulmón por viento externo asociado a humedad, es que al tener un déficit del qi del bazo, se requiere el uso de huang qi. El uso de hierbas pungentes favoreciendo la diaforesis sin tonificar el qi, podría generar una pérdida del yang que agravaría la humedad.
Gui Ling Wu Wei Gan Cao Tang es una fórmula cuya dinámica de uso se entiende según consideraciones específicas encontradas en el paciente. Cursa con la presencia de pulso profundo, qi reverso, edema con reuma o humedad interna que afecta al pulmón, y en el contexto de una pérdida del yang qi (por ejemplo luego de utilizar hierbas dispersantes, y de allí que utilize gui zhi). Incluye wu wei zi para contraer el yang qi al ser astringente, consolidando el qi del pulmón. Incluye también fu ling que favorece la diuresis.
Varias fórmulas incluyen el uso de hierbas que desinhiben la diuresis como fu ling, como la formula Wu Ling San, y que además utiliza zhu ling. Esta fórmula se describe en el contexto de una enfermedad Tai Yang por frío que afecta la diuresis por la incapacidad del qi para transformar el agua, asociado al vacio del qi de bazo y riñón. Cuando esta fórmula es combinada con Ping Wei San (cang zhu, hou po, chen pi, gan cao) que es una fórmula que data de 1078 d.c. resulta la fórmula Wei Ling Tang que data de 1481, la cual es usada para drenar la humedad del jiao medio e inferior, tonificar el bazo, activar la circulación del qi y armoniza al estomago. En este último caso predomina el patrón de humedad que afecta al bazo y no de viento frío que invade al pulmón con humedad, por ello no utiliza ma huang, sino solo gui zhi en Wu Ling San, que si bien libera el exterior al ser una enfermedad por frío, gui zhi también calienta el yang y los meridianos. Al ser pungente actúa en el metal por lo que moderan al propio órgano y gobierna la dispersión liberando la superficie. No promueve la diaforesis que puede depletar yang sino la diuresis y la transformación de la humedad8.
Zhen Wu Tang se asocia más bien al vacío de yang del riñón, por lo que precisa del uso de fu zi, pero además tonifica el bazo al utilizar bai zhu y fu ling que desinhibe la diuresis, y calienta el jiao medio con sheng jiang. Shao yao actuará nutriendo el yin, siendo una fórmula que se utiliza en estados de deficiencia crónica9. Otra fórmula con similares funciones y composiciones, utilizada tanto para la deficiencia del yang del bazo y del riñón es Shi Pi San (fu zi, gan jiang, fu ling, bai zhu, mu gua, hou po, mu xiang, bing lang, cao guo, zhi gan cao). En Shi Pi San predomina la deficiencia de yang del bazo a diferencia de Zhen Wu Tang, en donde predomina la del riñón. En Shi Pi San, el uso de fu zi y gan jiang calienta el jiao inferior, por lo que es importante en el edema tipo yin, mu gua disuelve la humedad; hou po, mu xiang, bing lang y cao guo activan el qi regulando la circulación del agua. La fórmula Jin Gui Shen Qi Wan, se orienta al tratamiento de la deficiencia del riñón yang8. Jin Gui Shen Qi Wan (di huang, shan zhu yu, shan yao, fu ling, mu dan pi, ze xie, gui zhi y fu zi) es una fórmula originalmente descrita en el Jin Gui Yao Lue, pero en caso de disnea con reuma o humedad interna que precisa ser eliminada por la orina.
En el caso del patrón de edema con calor humedad se describe el uso de la fórmula Shu Zao Yin Zi, que data de 1253 d.c. (Shang lu, bing lang, da fu pi, fu ling pi, ze xie, mu tong, jiao mu, chi xiao dou, qiang huo, qin jiao). Esta fórmula elimina calor humedad al descender, drenar, desinhibir la diuresis y dispersando el viento y liberando el exterior. Shang lu drena el exceso de agua por orina y heces, bing lang y da fu pi activa el qi y desciende y exterioriza. Fu ling pi, ze xie, mu tong, jiao mu y chi xiao dou promueven la diuresis y drenan el calor y la humedad; qiang huo y qin jiao liberan el exterior y dispersan el viento.
En caso del patrón de deficiencia del qi del bazo y que puede asociarse a la humedad y edema, se describe el uso de la fórmula Shen Ling Bai Zhu San (Ren shen, bai zhu, fu ling, gan cao, shan yao, lian zi, bai bian dou, yi ren, sha ren, jie geng), esta fórmula data de 1078 d.c y enfatiza tonificar el qi del bazo y resolver la diarrea8. En este caso, Zhu Dan Xi3, recomienda modificar Si Jun Zi Tang (fu ling, bai zhu, gan cao y ren shen) agregando shao yao, chen pi y sheng ma.
En el caso de aquellas mujeres en la menopausia con edema, náusea, estancamiento de la sangre y dolor abdominal, Zhu Dan Xi3 recomienda el uso de dang gui, chi shao, qing pi, mu tong, mu dan pi, xuan hu suo, hua shi, mo yao y xue jie. Un estudio de reporte de 30 casos de pacientes con glomerulopatías primarias, identificaron diversos tipos de patrones asociados al edema (vacío del qi del bazo, vacío del yang de bazo y riñón, entre otros), y encontraron que todos los casos cursaron con síntomas de estancamiento de la sangre, por lo cual utilizaron una prescripción básica con di huang, dang gui, tao ren, hong hua, chuan xiong, chi shao, fu ling, che qian zi, she mei y yi mu cao, agregando modificaciones según el caso, con una efectividad en el tratamiento del edema del 86,7%19.
FÓRMULAS PARA EL EDEMA SEGÚN SU PRINCIPIO ACTIVO FARMACOLÓGICO
Diversas fórmulas en el tratamiento del edema utilizan como materias medicinales a fu ling, zhu ling, bai zhu, ze xie y huang qi. A continuación se hace una revisión farmacológica de estas materias.Fu Ling (Poria Cocos): Es un hongo cuyo principal componente es el beta glucano, el cual es un polisacárido que contiene a su vez glucanos como D-ramnosa, D-fucosa, D-xilosa, D-manosa, D-galactosa, D-glucosa yácido D-glucurónico10. Estos glucanos tienen una acción sobre el estómago e intestinos, lo cual se asocia a su acción en náuseas, hiporexia e hipersecreción de moco. Contiene también ácidos triterpenicos (aunque otros hongos poseen una mayor concentración como el ganoderma lucidum) lo cual ha sido asociado al efecto diurético que posee, con poco efecto en la excreción de potasio a diferencia de los diuréticos de asa como la furosemida11,12. Experimentalmente, reduce significativamente la expresión renal de AQP2 (aquaporina 2), por lo que incrementa la diuresis acuosa, aumenta el volumen urinario y reduce la osmolaridad urinaria sin cambios en la osmolaridad sérica. Reduce también los niveles de BNP (péptido natriurético ventricular) en ratas con falla cardiaca inducida experimentalmente lo cual se asocia a su efecto diurético que reduce la sobrecarga de volumen13. Asimismo, fu ling posee otros efectos, como inmunomoduladores o antiinflamatorios.
Zhu Ling (PolyporusSclerotium): Este hongo también contiene glucanos y triterpenos. Se ha demostrado que posee un efecto diurético antialdosterónico similar al diurético espironolactona14, y reduce también la expresión de AQP2 y receptores V2 (receptor de la hormona antidiurética)15.
Ze Xie (Alisma Rhizoma o Alisma Orientalis): Contiene triterpenos, sesquiterpenos y diterpenos. Se ha demostrado por análisis experimental que incrementa el volumen urinario y favorece a una mayor dosis la excreción urinaria de sodio y cloro, en probable asociación a la inhibición del co-transportador de sodio/cloro distal16.
Bai Zhu (Actractylodes Macrocephala): Contiene sesquiterpenos y compuestos acetilénicos. Se ha demostrado que posee también un efecto diurético relacionado a la disminución de la expresión de AQP2 en las células principales del túbuli colector renal. Se debe considerar que los receptores V2 de la arginina vasopresina, constituyen una diana terapeútica de diuréticos como los vaptanes, los cuales reducen la expresión de AQP2 para lograr su efecto17.
Huang Qi (Astragalus). Una revisión del Cochrane del 2013 concluyó a pesar del número de participantes de los estudios incluidos, que el uso de las formulaciones con Huang Qi tienen un efecto positivo en los biomarcadores del síndrome nefrótico, al incrementar el nivel sérico de albumina y reducir la albuminuria, colesterolemia y trigliceridemia18. Si bien su efecto propiamente no es diurético, interviene en la proteinuria que ocurre en la glomerulopatía18.
CONCLUSIONES
Existen diversas fórmulas empleadas para el tratamiento del edema. La interpretación del mismo puede partir desde un enfoque general entre edema yang y edema yin, revisando luego los diversos patrones en medicina tradicional china para la determinación de la fórmula. Tanto el fundamento de las fórmulas empleadas en los textos clásicos, como el fundamento aplicado a las propiedades de las materias medicinales, como el fundamento farmacológico, poseen una sincronía que enriquece la interpretación del tratamiento del edema. En los textos clásicos, es importante la interpretación fisiopatológica vinculada al patógeno externo de viento, frío o humedad. En las propiedades de las materias medicinales es importante considerar la naturaleza, sabor, con la consigna de los 5 movimientos. Finalmente, el aspecto farmacológico recoge la importancia de la multiplicidad de principios activos farmacológicos encontrados en una formula. La comprensión de todos estos elementos permiten una mejor orientación para el tratamiento del edema.Autor:
Dr. Edwin Rolando Castillo Velarde
Departamento de Nefrología. Hospital Guillermo Almenara, Lima, Perú.
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Artículo Por gentileza de: Fundación Europea de Medicina Tradicional China
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